El presente Convenio contiene las condiciones de contratación y los lineamientos generales de cobertura, razón por la cual, a los efectos de regir la relación de las Empresas (en adelante Empresa Adherida) con Swiss Medical S.A. (en adelante Swiss Medical), este instrumento se complementa con el anexo correspondiente a las condiciones particulares del plan contratado y la lista de precios aplicada al mismo.
NORMAS GENERALES, TERMINOS y CONDICIONES
Swiss Medical ofrece sus planes de cobertura médico asistencial creados para brindar un eficiente servicio de atención médica en cualquiera de las alternativas (Planes) por las que la Empresa Adherida haya optado. Con este objeto cada persona que, conforme a lo establecido en el presente, solicite los beneficios del contrato celebrado entre Swiss Medical y la Empresa Adherida recibe al momento de su incorporación una credencial identificatoria, personal e intransferible con la cuál tendrá acceso a la utilización de los servicios contratados de acuerdo al plan elegido, ya sea a través de los profesionales, centros, laboratorios, clínicas y sanatorios que figuran en la cartilla o por sistema de reintegro de gastos hasta los topes previsto en el plan.
CONDICIONES DE INGRESO
Podrán contratar con Swiss Medical, en carácter de Empresa Adherida, las personas jurídicas legalmente constituidas las que, a los efectos del presente, revestirán el carácter de asociado titular.
En aquellos casos en que el ingreso de algún afiliado de la Empresa Adherida se produzca a través de la derivación de aportes y contribuciones a una Obra Social habilitada por Swiss Medical, se reconocerá como crédito en la facturación correspondiente, el monto de los aportes efectivamente percibidos por Swiss Medical, por elJlos afiliados incorporados. En caso de que la Obra Social respectiva, con posterioridad a la derivación de aportes y contribuciones, proceda a notificar a Swiss Medical una rectificación de los mismos, la Empresa Adherida deberá abonar a Swiss Medical el monto correspondiente a los aportes y contribuciones que hayan sido rectificados.
La acreditación de los aportes operará de la siguiente forma:
•Durante los primeros cuatro meses de vigencia del respectivo contrato, Swiss Medical estimará los aportes y contribuciones en función de los recibos de sueldos de los beneficiarios ingresados por la Empresa Adherida.
•A partir del quinto mes, Swiss Medical acreditará en la cuenta corriente de la Empresa Adherida los aportes y contribuciones reales tomando para este quinto mes el aporte y contribución correspondiente al primer mes de vigencia de cada beneficiario ingresado por la Empresa Adherida a Swiss Medical.
Costo por Derivación de Aportes: la Obra Social transfiere a Swiss Medical el total de los aportes y contribuciones menos el costo de la derivación. El mismo varía en función de la empresa adherida y la Obra Social por la que se estén derivando los aportes.
Solicitud de Incorporación: Toda persona jurídica interesada en contratar con Swiss Medical en carácter de Empresa Adherida deberá, mediante un apoderado que acredite facultades suficientes para dicho acto, suscribir una solicitud de alta a Swiss Medical.
Por su parte, cada persona física que se encuentre en relación de dependencia con la Empresa Adherida podrá solicitar los beneficios del contrato suscripto por Swiss Medical con la Empresa Adherida. A tal fin deberá completar y suscribir una solicitud de ingreso y una declaración jurada sobre enfermedades preexistentes, patologías secueiares, cirugías llevadas a cabo, tratamientos recibidos con anterioridad o que se estén llevando a cabo al momento de la solicitud, individualízando los profesionales de la salud consultados en los últimos Doce (12) meses y toda otra información requerida en la referida declaración. El solicitante de los beneficios emergentes del contrato celebrado entre Swiss Medical y la Empresa Adherida es personalmente responsable por la información suministrada en su declaración jurada, como así también por la correspondiente a cada uno de los integrantes de su Grupo Familiar. A tales fines la solicitud se considera unitaria y la falsedad y/o falta de coincidencia entre lo declarado, informado y lo efectivamente acreditado por uno u algunos de los integrantes del grupo, generará sin más el derecho resolutorio ylo de anulabilidad de la contratación.
Condición Esencial: La veracidad, exactitud e integridad de la información suministrada por el solicitante en la/s declaración/es jurada/s son condiciones fundamentales y esenciales para la celebración del presente, toda vez que dicha información deviene indispensable para el otorgamiento del consentimiento de Swiss Medical a fin de otorgar los beneficios emergentes del contrato celebrado con la Empresa Adherida. En consecuencia, la inexactitud, falacia o divergencia con la realidad de la información suministrada por el solicitante de los beneficios en dicha/s declaración/es generará sin más la facultad de cancelar las prestaciones por exclusiva culpa del solicitante en cuestión, debiendo tan sólo notificarse en forma fehaciente la voluntad en tal sentido a la Empresa Adherida.
Todas las solicitudes de las personas que soliciten los beneficios del contrato celebrado entre Swiss Medical y la Empresa Adherida deberán estar aprobadas por la misma. A tal fin se requerirá que toda la documentación presentada ante Swiss Medical por la Empresa Adherida cuente con el sello y la firma de la persona designada por ésta última como responsable a tal efecto.
Solicitud de Baja: La Empresa Adherida deberá comunicar a fin de notificar a Swiss Medicai la cancelación de la prestación de los servicios contratados respecto de alguna de las personas que sea beneficiario de la misma. En tal caso, la persona designada por la Empresa Adherida como responsable, deberá comunicar por medio fehaciente a Swiss Medical la baja del beneficiario correspondiente.
Las bajas deberán comunicarse por mail a la dirección Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla hasta el día diez (10) de cada mes.
En ningún caso Swiss Medical reconocerá créditos a la Empresa Adherida por bajas no informadas conforme lo establecido precedentemente.
Aprobación de la Incorporación: La incorporación de los beneficiarios de la Empresa Adherida sólo se considerará aprobada en el momento en que Swiss Medical la acepte, lo que sucederá cuando: a) Swiss Medical así lo comunique expresamente a la Empresa Adherida o, b) Swiss Medical entregue la credencial definitiva del beneficiario a la Empresa Adherida.
Domicilio: La Empresa Adherida deberá constituir su domicilio en la solicitud de alta y comunicar a Swiss Medical, en forma fehaciente y por escrito, cualquier cambio en el mismo; en caso contrario, se considerarán válidas todas las comunicaciones cursadas al domicilio constituido.
ALCANCES DEL SERVICIO
Swiss Medical se compromete a brindar las prestaciones establecidas en el plan contratado por la Empresa Adherida.
Tiempos de Espera/Carencias: Los beneficiarios de la Empresa Adherida ingresarán sin tiempos de espera para las prestaciones médicas, independientemente del plan contratado, a excepción de los que se detallan a continuación:
• Maternidad: 11 (once) meses a partir del comienzo de la vigencia del servicio.
•ortódoncía: 10 (diez) meses a partir del comienzo de la vigencia del servicio (en los planes que contemplen esta cobertura).
• Cirugía Refractiva: 12 (doce) meses a partir del comienzo de la vigencia del servicio (en los planes que contemplen esta cobertura).
• Cirugía Estética: 18 (dieciocho) meses a partir del comienzo de la vigencia del servicio (en los planes que contemplen esta cobertura).
• Anteojos/Lentes de Contacto: 6 (seis) meses a partir del comienzo servicio (en los planes que contemplen esta cobertura).
EXCLUSIONES GENERALES
Quedan expresamente excluidas de la cobertura que Swiss Medical de la Empresa Adherida:
•Accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y todos los casos imputables al beneficiario de la Empresa Adherida, tales como lesiones en riña u otros previstos por la ley.
•lnternaciones en establecimientos geriátricos, Internaciones para cura de reposo, para tratamientos de adelgazamiento o rejuvenecimiento. Dietología; cosmetología y podología; objetos para el confort personal tales como aparatos de radio, televisión o servicios de peluquería o belleza; alquiler de acondicionadores de aire, humidificadores, vaporizadores, equipos para ejercicios o aparatos similares.
•Cualquier gasto médico incurrido cuando la Empresa Adherida se encuentre en mora.
•Cualquier servicio y/o suministro recibido con anterioridad a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura bajo el plan que haya contratado la Empresa Adherida, o después de la terminación de la misma, haya ocurrido o no la enfermedad o el daño accidental mientras la cobertura estaba en vigencia.
•Cualquier tratamiento en cualquier Institución en la cual el beneficiario de la Empresa Adherida pudiera tener derecho a internación gratuita; cualquier servicio y/o suministros por el cual el beneficiario no tuviera esta cobertura en virtud del plan contratado por la Empresa Adherida.
•Cualquier servicio y/o suministro no prescripto por un médico; cualquier tratamiento de un beneficiario de la Empresa Adherida que sea proporcionado por un miembro familiar directo del mismo, aunque éste sea un médico, a menos que el mismo pertenezca al listado de prestado res de Swiss Medical o la Empresa Adherida haya contratado un plan que expresamente habilite el uso de profesionales ajenos a la cartilla médica de Swiss Medical.
•Cualquier servicio y/o suministro proporcionado en relación con cualquier forma de complemento o incremento alimenticio, a menos que sea necesario para mantener la vida de un beneficiario de la Empresa Adherida que padezca de una enfermedad crítica y exclusivamente mientras el beneficiario se encontrare internado.
•Internaciones para efectuar exámenes complementarios, análisis, estudios y/o tratamientos de clínica o cirugía que a criterio de la Auditoría Médica de Swiss Medical puedan ser efectuados en forma ambulatoria.
•Tratamientos de enfermedades cromcas (cardiovasculares, neurológicas, etc.), hidroterapia, curas similares, ejercicios de rehabilitación y/o terapéuticos una vez superados los topes regulados por el Programa Médico Obligatorio.
•Internación o permanencia en internación de estados terminales y/o irreversibles una vez superados los topes previstos en el Programa Médico Obligatorio.
•Cualquier servicio o suministro que sea experimental, orientado a la investigación o de naturaleza investigativa, incluyendo, pero no limitado a, cualquier tratamiento, procedimiento, equipo, medicamento, uso de medicamento, dispositivo o suministro. Para ser experimental, orientado a fa investigación o de naturaleza investigativa, un servicio o suministro deberá cumplir uno o más de los siguientes criterios: - Que tal suministro o servicio no esté de acuerdo con las normas generalmente aceptadas por la práctica médica en la República Argentina; - Que tal suministro o servicio no esté incluido en el Nomenclador Nacional.
•Investigación, tratamiento y/o intervenciones quirúrgicas para la infertilidad, tales como inseminación artificial o asistida, fertilización in vitro, monitoreo de la ovulación, ete., cualquiera sea su indicación. El parto y la atención del/de los recién nacido/s resultantes de las mencionadas prestaciones no cubiertas, así como todo otro gasto derivado de las mismas, serán cubiertos por Swiss Medical exclusivamente a través de los prestadores contratados para el PMO.
•Reposición de sangre y plasma. Factores hematológicos.
•Transfusiones a domicilio.
•Drogas o medicación no aprobadas por el Ministerio de Salud y/o Autoridad de Aplicación que lo reemplace: medicamentos importados, de venta libre, homeopáticos, cosmetológicos o recetas magistrales, ya sean para uso ambulatorio o en internación.
•Estudios genéticos con relación al embarazo.
•Cualquier servicio y/o suministro relacionado con reversión de esterilización masculina o femenina; cualquier tratamiento para transformación sexual, disfunciones o insuficiencias sexuales; cualquier servicio o suministro proporcionado en relación con el control de la natalidad.
•Internación por afecciones no cubiertas por Swiss Medical.
•Internaciones posteriores al alta médica.
•Tratamiento de incapacidades, enfermedades, lesiones y/o patologías secuelares preexistentes declaradas por el beneficiario de la Empresa Adherida en su solicitud de ingreso, salvo que hubiesen sido aceptadas expresamente Swiss Medical.
•Tratamientos u operaciones en etapa experimental no reconocidos por organismos o instituciones oficiales de la República Argentina.
•Gastos extras dentro o fuera
•de la internación (acompañantes, enfermería, plasma y sangre, factores hematofógícos, medios de contraste, películas, etc.).
•Alergia: técnicas de detección, autovacunas, tratamientos antialérgicos.
•Cualquier servicio y/o suministro que no estuviere específicamente declarado como beneficio bajo el presente reglamento.
•Para los beneficiarios incorporados a un plan de Swiss Medical a través de una Obra Social, todas las prestaciones que, conforme al acuerdo prestacional celebrado entre Swiss Medical y la Obra Social, se encuentren a cargo de ésta última.
•Exámenes preocupacionales y/o periódicos, y certificados para ingreso a entidades escolares o deportivas privadas o estatales; exámenes de carácter laboral y/o previsional a cargo de terceros conforme las normas vigentes.
NORMAS GENERALES
Precio de los Servicios
El precio de los Planes podrá ser modificado de acuerdo a la cobertura, evolución de los costos de los servicios ofrecidos y cuando exista cualquier otra circunstancia que sin resultar arbitraria justifique la modificación efectuada, previa notiñcación con 30 días de anticipación. Fee O.S ..
Cambios en las condiciones de ingreso de los beneficiarios
La modificación de las condiciones de los beneficiarios de la Empresa Adherida y/o de los miembros de su grupo familiar que implicaran un cambio de categoría (casamiento, nacimiento, edad, etc.) facultará a Swiss Medical a incluirlos automáticamente en la categoría que correspondiere, rigiendo el nuevo precio a partir del primer día del mes que se produjo la modificación.
De igual modo, la modificación de las edades de los beneficiarios de la Empresa Adherida y/o de los miembros de su grupo familiar en aquellos planes y/o listas de precios, en que esta condición haya sido expresamente considerada al momento de su incorporación como beneficiario del plan contratado por la Empresa Adherida por Swiss Medical para la fijación del precio inicial, facullará a ésta última para que en forma automática incluya al beneficiario en el nivel de precios correspondiente, rigiendo el nuevo precio a partir del primer día del mes en que se produjo la modificación.
Facturación y Fonna de Pago
Swiss Medical emitirá la facturación en forma adelantada, durante los primeros días de cada mes. El vencimiento de las facturas operará a los QUINCE (15) días de la fecha de la emisión de las mismas. La cancelación de las facturas deberá efectuarse en cualquiera de los lugares de pago habilitados por Swiss Medical a tal fin.
La no recepción o recepción fuera de término de la factura, no exime a la Empresa Adherida de su obligación de pago.
La falta de pago en término hará incurrir a la Empresa Adherida en mora automática, de pleno derecho y sin necesidad de interpelación previa, siendo responsable por el pago de los intereses moratorios desde la fecha de vencimiento hasta la fecha efectiva de pago, aplicándose en tales casos la tasa de descuento de documentos comerciales del Banco de la Nación Argentina, excepto cuando la Empresa Adherida efectúe el pago una vez superados los 30 días del vencimiento respectivo. caso en el que se aplicará una vez y media la mencionada tasa.
En caso de que la Empresa Adherida incurra en mora se aplicarán las siguientes disposiciones:
1. Desde la fecha de vencimiento de la factura, hasta el último día del primer mes: se brindarán todos los servicios ambulatorios sin cargo, pero se exigirá el pago del total de las facturas pendientes de pago por parte de la Empresa Adherida previo a la internación de cualquier beneficiario de la misma. De no producirse el pago, la internación será con cargo al beneficiario de la Empresa Adherida, quien no tendrá derecho a exigir a Swiss Medical ningún tipo de reintegro por los importes abonados.
2. Desde el primer día del segundo mes: todos los servicios, ambulatorios o de internación serán con cargo al beneficiario de la Empresa Adherida hasta tanto la misma regularice la deuda con Swiss Medical. El beneficiario de la Empresa Adherida no tendrá derecho a exigir a Swiss Medical ningún tipo de reintegro por los importes abonados en caso de que, con posterioridad, la Empresa Adherida regularice su deuda.
3. La falta de pago de Tres (3) cuotas consecutivas o alternadas, será causal de resolución del contrato en forma automática y sin necesidad de interpelación judicial o extrajudicial alguna. La resolución del contrato no extingue las deudas que la Empresa Adherida mantenga con Swiss Medical, quedando reservado el derecho a exigir su pago.
La Empresa Adherida será la única responsable por los daños y perjuicios que con motivo de sus incumplimientos se causen a las personas que tengan la calidad de beneficiario en virtud del contrato suscripto por ella con Swiss Medical.
Cambios de Plan
La Empresa Adherida podrá solicitar cambio del plan que hubiere contratado por otro que se adecue a sus necesidades. En tal caso la solicitud podrá efectuarse hasta el día 10 (diez) de cada mes, y el cambio estará sujeto a la aprobación de Auditoria Médica. La Empresa Adherida que solicite el cambio del plan oportunamente contratado deberá comunicar a los beneficiarios por ella incorporados que deberán cumplir con los tiempos de espera, exclusiones y limitaciones que Swiss Medical establezca para el nuevo plan contratado.
Deber de Información
La Empresa Adherida asume la responsabWdad de informar a los beneficiarios que ingresen con motivo del contrato suscripto por ella con Swiss Medical los aspectos referentes a las condiciones de ingreso, atención, todo otro aspecto relacionado con la prestación del servicio contratado, como así también todas las cláusulas que integran el presente, siendo la Empresa Adherida la única responsable por la falta de notificación y/o información al respecto, como así también por sus eventuales consecuencias.
Vigencia del Convenio
El presente acuerdo tendrá vigencia a partir de la fecha de perfeccionamiento del mismo y por el plazo de 2 (dos) años. En caso de no mediar notificación en contrario, el mismo se considerará renovado automáticamente por el mismo plazo. Sin perjuicio de ello, cualquiera de las partes podrá dejarlo sin efecto y darlo por rescindido en cualquier momento, sin necesidad de tener que invocar causa alguna que lo justifique y sin que ello genere en la contraparte derecho a indemnización de ninguna especie, con fa sola obligación de notificarlo en forma fehaciente con una antelación no menor a 30 días
Resolución, Cancelación y Extinción del Acuerdo
La resolución del presente contrato producirá la extinción de la relación establecida con la Empresa Adherida y en consecuencia con todos los beneficiarios de la misma y los integrantes de su grupo familiar. En consecuencia, en caso de que se produzca la resolución del vínculo establecido entre Swiss Medical y la Empresa Adherida, la primera procederá en forma inmediata a suspender todos los beneficios, prestaciones y/o coberturas a los beneficiarios y a los miembros de sus grupos familiares.
La eventual continuidad del beneficiario como afiliado directo a Swiss Medical se encontrará sujeta a una nueva contratación particular, la que deberá ser gestionada en forma personal por el beneficiario ante Swiss Medical. En dicho caso el solicitante deberá dar cumplimiento al procedimiento establecido para las contrataciones particulares con Swiss Medical.
La resolución del contrato en ningún caso implicará reconocimiento de deudas y/o gastos realizados con antelación a la misma.
respecto de la cancelación
Swiss Medical podrá cancelar, en forma inmediata y sin que ello genere derecho a indemnización alguna, las prestaciones contratadas por la Empresa Adherida respecto de cualquier beneficiario y/o de los miembros de su grupo familiar en caso de que mediare causa justificada, debiendo comunicar dicha cancelación a la Empresa Adherida.
Se considerarán causas justificadas de cancelación de las prestaciones a las siguientes:
• Si el beneficiario de la Empresa Adherida o cualquier miembro de su grupo familiar tuviera una grave inconducta con personal de Swiss Medical y/o cualquiera de sus prestadores;
• Si el beneficiario de la Empresa Adherida o cualquier miembro de su grupo familiar no denuncia el extravío de la credencial y ello produjese un daño a Swiss Medical;
• Si el beneficiario de la Empresa Adherida o cualquier miembro de su grupo familiar facilita las credenciales que le fueran entregadas por Swiss Medical a la Empresa Adherida a terceras personas a fin de que las mismas utilicen los servicios cubiertos por el Plan contratado;
• Si el beneficiario de la Empresa Adherida o cualquier miembro de su grupo familiar requiere innecesariamente los servicios prestados por Swiss Medical, o los requiere para personas que no sean beneficiarias de la Empresa Adherida;
• Si el beneficiario de la Empresa Adherida o cualquier miembro de su grupo familiar usa indebidamente o con dolo el sistema de prestaciones cerradas ylo reintegros;
• Si el beneficiario de la Empresa Adherida o cualquier miembro de su grupo familiar efectúa una declaración falsa, inexacta o incompleta en relación a los médicos que lols han tratado en los Doce (12) meses anteriores a la suscripción de la solicitud de ingreso;
• Si se determina que el beneficiario de la Empresa Adherida omitió informar en la Declaración Jurada de ingreso una enfermedad y/o patología secuelar preexistente, quedando Swiss Medical facultada para exigir el reintegro de las prestaciones que hubiere efectuado con más los daños y perjuicios que se le hubieren causado;
En caso de resolución del contrato celebrado entre la Empresa Adherida y Swiss Medical cancelación de las prestaciones de cualquier beneficiario de la Empresa Adherida y/o de miembros de su grupo familiar, la Empresa Adherida deberá reintegrar en forma inmediata credenciales correspondientes, responsabilizándose civil y penalmente por el uso indebido las mismas.
DECLARACION DE LA EMPRESA ADHERIDA
Declaro conocer, aceptar y me obligo a cumplir todos los términos y condiciones del presente Convenio General, las condiciones particulares de los planes ofrecidos por Swiss Medical, y las de la correspondiente Solicitud de Alta.
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